実務者研修
西条教室

お電話で内容確認できましたら、受付完了となります。
Once we have confirmed the details over the phone, your application will be complete.
0120-968-119

必要項目を入力の上、申込ボタンをおしてください
確認画面で確認後、送信するボタンを押してください。
【送信ありがとうございました。】のメッセージ画面が確認できましたら、入力完了です。
お受付の内容確認後、お礼と内容確認で電話申しあげます。
お受付後書類（PDF）を入力のメールアドレスあてメール致します。

※お支払いは、受付後７日以内のお振込みをお願いしております。
　振込先は、お受付後書類に記載しております。
※講座の受講にあたり、本人確認書類の提出を必須としております。
　提出方法は、別途ご案内申し上げます。
※教材送付先等に法人を指定した場合、
　所在地が確認できる資料をご提示いただく場合があります。
※電話、メールが確認できない場合は、ご連絡願います。
　0120-968-119

教室名
希望日程	スクーリング2025-09-23 開始コース #24913 スクーリング2025-10-09 開始コース #26221 スクーリング2025-11-14 開始コース #28398 スクーリング2025-12-10 開始コース #28749

受講生

ふりがな *
ふりがな *
お名前 *
お名前 *
自宅郵便番号 *	〒 ※ "-"無、半角で入力してください(住所自動表示、 続きの入力が必要。)
自宅住所 *
電話番号 *
電話番号 *	- - 　 ※半角で入力してください
メールアドレス *
性別	男 女
生年月日 *	2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 年　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
年齢 *
所持資格 *	なし 介護職員初任者研修 ホームヘルパー2級 ホームヘルパー1級 介護職員基礎研修 喀痰吸引等研修 看護師 准看護師 認知症介護実践研修 ホームヘルパー3級
支払方法 *	一括 2回払い ※分割手数料1,000円ご負担いただきます。 ※詳しいお支払いについてはご相談ください。
通信課題 *	web画面で行う 解答用紙を郵送
実務者研修修了年度の 介護福祉士国家試験 *	第38回受験予定(2026年1月筆記試験) 第39回受験予定(2027年1月筆記試験) 受験しない
志望動機等
紹介者	ID お名前

修了証、教材等送付先

送付先 *	自宅 事業所
事業所〒 *	※半角で入力してください＆住所自動入力
事業所住所 *
事業所名 *
事業所電話番号 *
事業所電話番号 *	- - 　 ※半角で入力してください
担当者名 *
メールアドレス *

緊急連絡先

連絡先名称 *
電話番号 *
電話番号 *	- - 　 ※半角で入力してください ご受講中に弊社から修了に関わる重要なご案内をさせて頂く場合があります。 また、災害等緊急時に迅速・確実にご連絡するため、緊急連絡先のご登録をお願いいたします。 なお、ご登録いただいた連絡先にはお申込み受付時に確認のお電話をさせて頂きます。 ご不便をおかけいたしますが、ご理解ご協力くださいますようお願い申し上げます。
*は必須項目です。